Este informativo tiene como propósito entregarle la información necesaria acerca de los trámites previos que usted debe realizar para una correcta evaluación y recibir en forma expedita los beneficios que le otorga su Seguro Complementario de Salud.

I) Documentos que debe enviar por Gastos Ambulatorios:

Los documentos que deben acompañar al "Formulario de Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos" y los cuales tendrá que enviar a la compañía cada vez que el asegurado o sus dependientes incurran en gastos son:

Bonos por consultas, exámenes, radiografías o procedimientos, óptica, etc. Estos gastos médicos deberán estar previamente reembolsado por la institución de Salud (Isapre, Fonasa, etc.). Asimismo ante el evento que un gasto no tenga reembolso por esta institución, deberá solicitar a ese organismo que lo indique en cada documento con un timbre de " no reembolsado ". Posteriormente la compañía procederá a bonificar sobre la base del 50% de los gastos incurridos.

• Si usa Bono:
  Debe enviar el original de Copia Cliente, timbrado por la Isapre.
  
  
• Si usa sistema de reembolso:
  Comprobante del reembolso emitido por la Institución de Salud, más fotocopia de boleta o factura reembolsada.

II) Como proceder cuando tiene una Receta Permanente:

• La receta debe estipular (de puño y letra del médico) que el medicamento es de "uso permanente".
  
  
• Los reembolsos para fármacos de uso permanente se ingresarán con el Formulario de Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos completado por el médico tratante y el titular, la receta original, la boleta y timbre original de la farmacia. La receta original queda en poder de la compañía.
  
  
• Las compras posteriores del mismo medicamento las podrá realizar con una fotocopia de la receta original. En este caso, para solicitar el reembolso bastará con que nos envíe el "Formulario de Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos" completado sólo por el asegurado indicando el número de reembolso anterior en el recuadro "continuación de tratamiento" y adjuntando a la fotocopia de la receta la boleta original, ambas timbradas por la farmacia al momento de la compra.
  
  
• La receta con indicación de "uso permanente" tiene una duración de 6 meses desde la fecha de su emisión.

III) Como proceder ante una Atención de Urgencia:

• Ante una atención en una Servicio de Urgencia, el asegurado no tiene la obligación de que el médico complete el "Formulario de Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos".
  
  
• Debe presentar los gastos con el formulario de reembolso completado y firmado por el titular del seguro, colocando en "Diagnóstico" el motivo de la consulta refiriendo que fue una atención de urgencia.
  
  
• En estos casos, la Compañía verifica lo anterior, mediante los documentos de la Isapre que deben decir claramente que la atención fue de urgencia.
  
  
• Se le debe indicar al asegurado, que antes de reembolsar en su Isapre, fotocopie todos los antecedentes para enviarlos al seguro junto al reembolso de la Isapre.

IV) Documentos que debe enviar en Gastos por Hospitalización:

Los documentos que se deben enviar en caso de hospitalización, acompañados del "Formulario de Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos", son.

• Por honorarios médicos:
  En caso de cancelar directamente al médico, debe adjuntar una fotocopia de las boletas de honorarios y el formulario de reembolso de la Isapre.
  Si cancela con bono, debe enviar la copia cliente de éste y el programa médico.
  
  
• Por gastos de hospitalización:
  Presente el Programa médico con sus respectivos bonos y las facturas canceladas directamente a la clínica por las diferencias no cubiertas por su Institución de Salud.
  Además, debe enviar el detalle de los gastos incurridos durante la hospitalización (hoja computacional entregada por la clínica).

Errores más frecuentes en las Solicitudes de Reembolso:

• Prestaciones fuera de plazo.
• Solicitud de reembolso incompleta.
• Solicitud de reembolso de productos no cubiertos por Póliza.
• Gastos médicos sin formularios de Solicitud de Reembolso.
• Presentación de Fotocopias y no los originales de las boletas o facturas.
• Solicitud de reembolsos de boleta de Honorarios Médicos sin antes reembolsarlas en la Isapre.
• Boletas de Farmacias sin detalle de los medicamentos comprados ni sus precios.
• Hospitalizaciones sin el detalle de la pre-factura.
• Falta de presentación de boletas o facturas por diferencias canceladas directamente al médico o al centro asistencial.

• Plazo de prestación del documento (reembolso), se estipula en las condiciones particulares de la Póliza, y se considera a partir del momento que se efectúa el gasto médico (días continuos).
  
  
• La presentación de formularios sin diagnóstico del médico tratante, boletas de farmacia sin detalle de los gastos (nombre de los medicamentos comprados) o documentos fuera de plazo, motivan el rechazo de un reembolso.
  
  
• La compañía rechazará cualquier prestación efectuada con anterioridad a la vigencia inicial de la Póliza, o a la vigencia del asegurado en ella.

• Auxiliar de Enfermería.
• Recetarios Magistrales.
• Medicamentos Homeopáticos.
• Alimentos especiales aunque estén recetados por el médico.
• Medicamentos no relacionados con la patología descrita en la Solicitud de Reembolso.
• Tratamiento y estudios de infertilidad y/o esterilidad.
• Insumos tales como jeringas, agujas, etc. (utilizados fuera de una Hospitalización), parches, vendas elásticas, medias elásticas, etc.
• Cremas y lociones humectantes y/o hidratantes, jabones, shampoo, filtros solares, productos dermatológicos-cosméticos, etc.
• Medicina preventiva, como visitas médicas, tratamientos, exámenes, medicamentos o vacunas, no necesarias para el diagnóstico de una enfermedad.

Definiciones que debe tener presente:

• Gastos Ambulatorios:
  Son los efectuados cuando no se interna en una cl
  
  
• Gastos Hospitalarios:
  Son los gastos efectuados cuando se interna en una clínica u hospital, al menos con un día cama facturado.
  
  
• Dependientes:
  Cónyuge e hijos, siempre y cuando sean cargas legales y los hijos mayores de 19 años hasta 23 años si son estudiantes y además siguen siendo cargas legales.
  
  
• Deducible:
  Es el monto de los gastos cubiertos que serán siempre de cargo del asegurado. Este deducible se aplica por persona y grupo familiar.
  
  
• Tope máximo de reembolso anual:
  Es el monto máximo que la Compañía pagará en un año póliza por beneficiario.
  
  
• Monto máximo de reembolso:
  Es el monto que la Compañía pagará en un año póliza, de acuerdo a topes establecidos en el Cuadro de Beneficios. Está determinado por tipo de prestación y por beneficiario.